Vorreservierung eines Platzes in der Wohngemeinschaft

Vorname/Nachname

Geburtsdatum

Krankenkasse

Pflegegrad
12345

Beihilfeberechtigung besteht in Höhe von
%

Wenn Sie privat versichert sind, dann bitte bei der Krankenversicherung abklären, ob Leistungen der häuslichen Krankenpflege (HKP nach §37 SGB V) übernommen werden. Dies ist nicht in allen Tarifen automatisch abgesichert.

Straße, Hausnummer

PLZ, Wohnort

Ansprechpartner/in:

Vorname/Nachname

Straße, Hausnummer

PLZ, Wohnort

E-Mail-Adresse

Telefon

Ich habe Interesse an:

an einem Wohngemeinschaftsplatz zum nächstmöglichen Zeitpunktan einem Wohngemeinschaftsplatz zu einem späteren Zeitpunktregelmäßige Information des MITTENDRIN e.V.ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiere sie

Derzeitige Wohn-/und Lebenssituation:
Wohnort, wer lebt mit im Haushalt? Besonderheiten; Motivation für die Anfrage.

Konkreter Hilfebedarf:
Schilderung des derzeitigen Hilfebedarfs/Wie ist die Betreuung und Pflege derzeit organisiert? Bisherige Leistungen der Pflegeversicherung?

Eingetragene Pflegeperson

Hausarzt (Name und Adresse)

Nennung der Hauptdiagnosen

Abklärung der Demenz beim Facharzt
neinja (Attest vorhanden)

Welche Verwandten/Zugehörigen kümmern sich bisher:

Bewohnervereinbarung

Ich habe die Bewohnervereinbarung mit den möglichen Aufgaben, die Angehörige übernehmen können, gelesen.

Damit wir unsere Interessentenliste aktuell halten können, bitten wir Sie, uns mitzuteilen, wenn sich an Ihrem Bedarf an einem WG-Platz etwas ändert. Herzlichen Dank für Ihre Mitwirkung.
Die persönlichen Daten verbleiben bei MITTENDRIN e.V. und unterliegen den datenschutzrechtlichen Bestimmungen.